ご予約フォーム

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注意事項

※このフォームは予約専用メールフォームとなります。キャンセルはこちらのメールフォームからは受付できません。キャンセルの場合は、必ずお電話でお願い致します。
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※フォームよりご予約後、当院から折り返し予約確定についてご連絡いたします。必ずご対応くださいますようお願い致します。

※フォームがうまく作動しない場合、お手数ではございますが、075-502-4976 までお電話頂きます様お願い致します。

※ 　必須　項目はすべてご記入ください。

お名前　必須	例）整骨太郎
ふりがな　必須	例）せいこつたろう
年齢　必須	例）30歳
携帯番号　必須	例）090-1234-5678 ※後日、ご確認の為ご連絡させていただきます。ご連絡が付きやすい電話番号をご入力ください。
連絡の取れる時間帯　必須	例）17時以降 ※後日、ご確認の為ご連絡させていただきます。ご連絡が付きやすい時間帯をご入力ください。
ご住所	※ 建物名までご入力ください
メールアドレス　必須	例）○○○@docomo.ne.jp
施術希望日　必須
施術希望箇所
今までの施術歴
送信確認　必須	送信内容を確認したらチェックを入れてください